要求：需法定代表人签字，单位盖章。

附件1-1：辐射安全许可申请事项文件模板

XXXX单位（红头）

XX〔2024〕XX号

1.申请：XXX单位拟从事核技术利用项目，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规规定，已履行了环境影响评价手续说明环境影响评价文件审批项目内容、规模、批复文号及备案项目内容、规模和备案号等相关情况；申请的活动种类、范围及相关内容；满足申请辐射安全许可证必须具备的人员（培训类别及合格人数、设备、防护等相关条件情况）。以上各项资料内容均真实、准确、有效，符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》规定的申请许可证条件，现申请办理辐射安全许可证。

2.重新申请：XXX单位于某年某月某日申请了辐射安全许可
证（现持辐射安全许可证许可的种类和范围，持证期间履行辐射安全主体责任、环境监测、人员体检、个人剂量、年度评估报告及系统数据维护，有无违法违规行为等情况），现因（原因），拟对原许可范围进行（增、改、扩或终止），增、改、扩、终止项目的环评情况说明（环评文件审批内容、规模、批复号、备案号或安全分析报告）。依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，需重新申请辐射安全许可证。以上各项资料内容真实、准确、有效，符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》规定的重新申请许可证条件，现申请办理辐射安全许可证。

3.延续：XXX单位于某年某月某日申请办理了辐射安全许可证，该证于某年某月某日有效期届满，届时，拟继续从事相关核技术利用活动。依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，需申请延续辐射安全许可证。持证期间开展的辐射工作情况（说明核技术项目已经开展的情况、履行辐射安全主体责任、环境监测、人员体检、个人剂量、年度评估报告及系统数据维护，有无违法违规行为及整改落实等情况）。以上各项资料内容真实、准确、有效，符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》规定的延续许可证条件，现申请延续辐射安全许可证。

4.变更：XXX单位于某年某月某日申请办理了辐射安全许可证（许可的活动种类范围，许可证号），现因（原因），需对原许可证（单位名称，注册地址或法人代表等）进行变更。具体变更事项以法定代表人变更为例（法定代表人由“XXX”变更为“XXX”）。依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的有关规定，特提交变更辐射安全许可证申请。以上各项资料内容真实、准确、有效，符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》规定的变更许可证条件，现申请变更辐射安全许可证。

5.注销：XXX单位于某年某月某日申请办理了辐射安全许可证（许可的事项），现因（注销原因），需注销辐射安全许可证。持证期间，核技术利用项目的开展情况及辐射安全防护情况、废旧放射源回收情况及场所退役治理情况（退役环评批复、清洁解控证明材料）。以上各项资料内容真实、准确、有效，符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》规定的注销许可证条件，现申请注销射安全许可证。

联系人：XXX

联系方式：XXX

证件领取方式：窗口领取/邮寄领取

邮寄地址（若选择邮寄领取）：

单位名称（盖章）

XX年XX月XX日


附件1-2：

市场主体环境信用承诺书

为推进生态文明建设，努力营造诚实守信的社会环境，强化诚信意识，恪守环保信用，本单位自愿承诺，坚持守法生产经营，并自觉履行以下生态环境保护法律义务和社会责任。

一、依法申请办理环境保护行政许可，保证向生态环境行政机关提供的资料合法、真实、准确、完整、有效。

二、严格遵守国家和陕西省有关环境保护和放射性污染防治的法律法规、规章、标准和政策规定，依法从事生产经营活动。

三、深入开展环境宣传教育，倡导绿色发展理念，建立环境保护和辐射安全防护责任制度，积极实施清洁生产，减少污染排放并合法排污，制定突发环境事件预案，依法公开环境信息，自觉接受生态环境保护行政主管部门的监督检查。

四、自觉接受社会监督，将诚信理念贯穿于企业生产经营全过程，积极履行环境保护和放射性污染防治社会责任。

五、若违反本承诺，除依照《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国放射性污染防治法》等有关法律法规规定接受行政处罚外，自愿接受惩戒和约束，并依法承担赔偿责任和刑事责任。

六、本单位同意将此《市场主体环境信用承诺书》上网公示，并将信用承诺和践诺信息纳入陕西省公共信用信息平台，接受社会监督。

承诺单位（盖章）：XXXXX

统一社会信用代码：XXXXXXXXX

法定代表人（或授权人签字或盖章）：XXXXXX

法定代表人身份号码：XXXXXXXXXXXX

承诺用途：辐射安全许可申请（重新、变更、延续、注销等）

承诺日期：XX年XX月XX日

附件1-3：

辐射安全分析材料的格式与内容

1.概述

1.1 项目概况

简要介绍项目名称、地点、建设规模、投资额度、建设性质给出项目地理位置图和周边环境关系图

1.2控制标准

列出本项目需遵守执行的国家相关标准及相关辐射工作人员和公众的辐射剂量约束限值、辐射工作场所环境辐射水平、表面污染控制水平、污染物浓度（比活度）等控制要求。

2.源项分析

2.1项目规模与基本参数

包括放射源的核素名称、活度、数量等；非密封放射性物质的核素名称、活度（比活度）、物理状态、日等效最大操作量、操作时间、年最大用量、毒性因子和操作方式等；射线装置的名称、型号、类型、射线种类、能量、电压、束流强度、有用线束范围、额定辐射输出剂量率和泄漏射线剂量率，增项后的最大叠加剂量等。

2.2设备与工艺分析

描述项目所含的设备组成、工作方式、工作原理、工艺流程明确工艺流程中的涉源环节及各个环节的岗位设置及人员配备，工艺操作方式和操作时间等内容。改建、扩建项目应对原有工艺及其可能存在的问题或不足工艺的改进情况进行分析

2.3污染源项目及放射性废物

分析项目运行产生的污染源项，包括辐射源项和其他对人员有潜在危害的源项（臭氧、氮氧化物等）；项目运行可能产生放射性废物的，给出放射性废物的种类、来源、产生量、活度（活度浓度、比活度）、排放及处置方式等。

3.辐射安全与防护措施

描述项目的布局情况，给出项目的平面布局图、剖面图以及周围毗邻关系图，并说明各场所的用途及功能、工作区域的分区原则及其区域划分。说明项目的屏蔽设计情况，在附图中标注相关参数。说明项目的辐射安全与防护设施及其功能，包括设施组成、位置（安全设施位置应标于平面布局图上）、安全保护功能及实现过程，并给出辐射安全联锁的逻辑关系图。对非密封放射性物质工作场所和项目可能产生感生放射性气体的场所还应叙述工作区域的气流组织、卫生通过间及其防止或清除污染措施的设置或设计（标于平面布局图上），增项后持证上岗人数是否满足要求等描述三废治理的设施或三废的处理、处置方案，给出废旧放射源的处理方案或送贮计划安排。

4.辐射环境影响分析

根据项目的特点及场所屏蔽情况，分析项目运行可能产生的辐射照射途径，估算项目周围标准规定点位的辐射水平（说明采取的屏蔽计算模式，给出计算依据、参数以及必要的示意图）增加源项的，要考虑叠加剂量，并计算原屏蔽及防护措施是否满足国家相关标准要求。也可以根据有资质单位出具的项目场所辐射环境监测结果，分析是否满足国家相关标准要求。结合项目工艺流程中各个环节的岗位设置及人员配备、工艺操作方式和操作时间等因素，估算项目运行可能致辐射工作人员和项目周围公众的附加辐射剂量。

5.结论

根据国家有关法律法规、标准，结合项目运行和事故工况下可能存在的辐射影响，从安全设施的可靠性、屏蔽防护的有效性及事故预防措施的可行性等方面给出结论。